SEAFARER’S JOB APPLICATION FORM


1- KİŞİSEL BİLGİLER  
(*) ADINIZ SOYADINIZ
(*) DOĞUM YERİ
(*) DOĞUM TARİHİ  /   / 
UYRUĞU
MEDENİ HALİ       
ASKERLİK DURUMU           Ay/Yıl?  / 
SGK NO
EMEKLİLİK DURUMU
EN SON MEZUN OLDUĞUNUZ OKUL





             Başlama      Bitirme


2- GEMİ ADAMI CÜZDANI VE PASAPORT  
(*) YETERLİLİK
PASAPORT NO
PASAPORT ALINDIĞI TARİH  /   / 
(*) PASAPORT GEÇERLİLİK TARİHİ  /   / 
PASAPORT ALINDIĞI YER
LİMAN CÜZDANI NO
LİMAN CÜZDANI BAŞLANGIÇ TARİHİ  /   / 
LİMAN CÜZDANI BİTİŞ TARİHİ  /   / 
AŞI KAĞIDI GEÇERLİLİK TARİHİ  /   / 
SİCİL NO
SİCİL LİMANI
(*) POLİS VİZESİ  /   / 
(*) SAĞLIK RAPORU BİTİŞ TARİHİ
AMERİKAN VİZESİ VAR MI? (BİTİŞ TARİHİ)       /   / 


3- ADRES VE İLETİŞİM BİLGİLERİNİZ  
EV ADRESİNİZ
EV TELEFONU
(*) CEP TELEFONU
E-POSTA


4- SAĞLIK BİLGİLERİNİZ  
KAN GRUBU
MEVCUT HASTALIĞINIZ VAR MI? / TANIMLAYINIZ
ÖNEMLİ BİR AMELİYAT VAR MI? / TANIMLAYINIZ
BEDENSEL ENGELİNİZ VAR MI? / TANIMLAYINIZ
SİGARA KULLANIMI
ALKOL KULLANIMI


5- BUGÜNE KADAR ÇALIŞTIĞINIZ YERLER
(En Sondan başlayarak yazınız)
FİRMA ADI GEMİ ADI BAYRAK GEMİ TİPİ GÜVERTE GRT GÖREVİNİZ
ÇALIŞTIĞINIZ SÜRE DWT AYRILIŞ NEDENİNİZ
Giriş
Çıkış

FİRMA ADI GEMİ ADI BAYRAK GEMİ TİPİ GÜVERTE GRT GÖREVİNİZ
ÇALIŞTIĞINIZ SÜRE DWT AYRILIŞ NEDENİNİZ
Giriş
Çıkış

FİRMA ADI GEMİ ADI BAYRAK GEMİ TİPİ GÜVERTE GRT GÖREVİNİZ
ÇALIŞTIĞINIZ SÜRE DWT AYRILIŞ NEDENİNİZ
Giriş
Çıkış


6- DENİZ HİZMET SÜRENİZ   Yıl


7-(*) REFERANS BİREYLER (En az 1 adet)  
ADI SOYADI ÇALIŞTIĞI YER GÖREVİ TELEFON NUMARASI






8- YABANCI DİLLER  
DİLLER ÖĞRENDİĞİNİZ YER OKUMA YAZMA KONUŞMA


9- SERTİFİKA VE BELGELER (Mevcut belgelerinizin yanındaki kutucuğu işaretleyiniz)
YANGIN ÖNLEME VE YANGINLA MÜCADELE EĞİTİM BELGESİ: Var
TEMEL İLK YARDIM EĞİTİM BELGESİ: Var
CAN KURTARMA ARAÇLARI KULLANIMI YET. EĞİTİMİ BELGESİ: Var
DENİZDE KİŞİSEL CAN KURTARMA TEKNİKLERİ EĞİTİMİ BELGESİ: Var
PERSONEL GÜVENLİĞİ VE SOSYAL SORUMLULUK EĞİTİMİ BELGESİ: Var
İLERİ YANGINLA MÜCADELE BELGESİ: Var
TIBBİ BAKIM EĞİTİMİ BELGESİ: Var
İLK YARDIM EĞİTİM BELGESİ: Var
RADAR GÖZLEM VE PİLOTLAMA EĞİTİMİ BELGESİ: Var
OTOMATİK RADAR PİLOT. AYGIT. (ARPA) K.E.B.: Var
SEYİR VARDİYASI TUTMA BELGESİ: Var
MAKİNA VARDİYA TUTMA BELGESİ: Var
PETROL TANKERİ TANITIM BELGESİ: Var
PETROL TANKERİ İŞLEM BELGESİ: Var
KİMYASAL TANKER TANITIM Var
KİMYASAL TANKER İŞLEMLERİ: Var
SIVILAŞTIRILMIŞ GAZ TANKERİ TANITIM BELGESİ: Var
SIVILAŞTIRILMIŞ GAZ TANKERİ İŞLEMLERİ: Var
HIZLI CAN KURTARMA BOTU KULLANMA: Var
GEMİ GÜVENLİK ZABİTİ: Var
ŞİRKET GÜVENLİK ZABİTİ: Var
LİMAN GÜVENLİK ZABİTİ: Var
GMDSS: Var
ROC: Var
REO: Var
VHF HABERLEŞME BELGESİ: Var
KÖPRÜ ÜSTÜ TAKIM YÖNETİMİ: Var
GEMİ MANEVRASI EĞİTİMİ: Var
PETROL / KİMYASAL TANKER YÜK VE BALAST ELLEÇLEME EĞİTİMİ: Var
HAM PETROL İLE YIKAMA BELGESİ: Var
ELEKTRONİK HARİTA KULLANMA: Var
ENDORSEMENT: Var
PORTÖR: Var
AŞI KARNESİ: Var


10- TALEP EDİLEN GÖREV, POZİSYON
 
(*) Doldurulması zorunlu alanlar.
 
Yukarıdaki bilgilerin şahsıma ait ve doğru olduğunu beyan ile iş için müracaatımın kabulünü; arz ederim.